Tips Praktis Mengenali Plasenta previa


Definisi
1. Implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim.
2. Kondisi dimana telur yang telah dibuahi (the fertilized egg) menjadi tertanam (implanted) di bagian bawah uterus, yang berarti bahwa plasenta terletak melewati (lies across) serviks dan dapat terpisah/tidak lagi melekat (detached) selama masa kelahiran bayi/bersalin (childbirth) dan dapat menyebabkan kerusakan otak pada bayi.
3. Pregnancy in which the placenta is implanted in the lower part of the uterus (instead of the upper part); can cause bleeding late in pregnancy; delivery by cesarean section may be necessary.

Varian Plasenta Previa
Plasenta previa melibatkan implantasi plasenta di atas mulut serviks bagian dalam (internal cervical os). Berbagai varian termasuk:

1. Implantasi lengkap di atas mulut atau complete implantation over the os (complete placenta previa)
2. Sebagian tepi plasenta menutupi mulut atau a placental edge partially covering the os (partial placenta previa)
3. Plasenta mencapai perbatasan atau the placenta approaching the border of the os (marginal placenta previa).
4. Plasenta letak rendah atau a low-lying plasenta berimplantasi di caudad setengah sampai sepertiga dari uterus atau sekitar 2-3 cm dari mulut (os).

Penyebab
1. Perdarahan (hemorrhaging), jika berhubungan dengan kehamilan (labor), dapat sekunder ke dilatasi serviks dan gangguan (disruption) implantasi plasenta dari servikas dan segmen bawah rahim (lower uterine segment). Segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dan oleh karenanya tidak dapat menekan/mempersempit (constrict) pembuluh darah di korpus uterus, menyebabkan perdarahan yang terus-menerus.
2. Usia lebih dari 35 tahun
3. Multiparitas
4. Pengobatan infertilitas
5. Multiple gestation (larger surface area of the placenta)
6. Erythroblastosis
7. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya (prior uterine surgery)
8. Keguguran berulang (recurrent abortions)
9. Status sosioekonomi yang rendah
10. Jarak antarkehamilan yang pendek (short interpregnancy interval) 11. Merokok
12. Penggunaan kokain
13. Penyebab lainnya termasuk pemeriksaan dengan jari (digital exam), abruption (pre-eclampsia, hipertensi kronis, penggunaan kokain, dll) dan penyebab trauma lainnya (seperti: trauma postcoital).

Faktor Predisposisi
1. Melebarkan pertumbuhan plasenta
a. Kehamilan kembar (gemelli)
b. Tumbuh kembang plasenta tipis
2. Kurang suburnya endometrium
a. Malnutrisi ibu hamil
b. Melebarnya plasenta karena gemelli
c. Sering dijumpai pada grandemultipara
3. Terlambat implantasi
a. Endometrium fundus kurang subur
b. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam
bentuk blastula yang siap untuk nidasi.

Patofisiologi
Implantasi plasenta diprakarsai (initiated) oleh embrio (embryonic plate) menempel di uterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut plasenta (cervical os). Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi decidua (jaringan epitel endometrium) defective terjadi di atas (over) serviks, mungkin ini sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Per se, bagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa.

Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, placenta previa memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disertai rasa nyeri (painless bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan (attachment) plasenta terganggu (disrupted) karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran (the onset of labor). Saat ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi karena uterus tidak dapat berkontraksi dengan cukup kuat dan menghentikan aliran darah dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu (promotes) kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle): perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat
Plasenta previa terjadi pada 0,3-0,5% dari semua kelahiran. Ada peningkatan risiko sebesar 1,5 sampai 5 kali lipat jika disertai riwayat seksio sesarea (cesarean delivery). Dengan peningkatan jumlah kelahiran secara seksio sesarea, risiko ini dapat menjadi sebesar 10%. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kelahiran secara seksio sesarea sebelumnya tidak meningkatkan jumlah plasenta previa yang terdeteksi dengan ultrasonography pada trimester kedua.

Bagaimanapun juga, rata-rata perpindahan plasenta yang diamati (observed) pada 28-36 minggu masa gestation (perkembangan embrio) dapat mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin untuk melahirkan per vagina dengan resolution previa.

Dari semua plasenta previa, frekuensi plasenta previa total (complete) sebesar 20-45%, plasenta previa parsial sekitar 30%, dan plasenta previa marginal sebesar 25-50%.
Mortalitas/Morbiditas

Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan risiko relatifnya:
1. Perdarahan antepartum: 10
2. Kebutuhan akan histerektomi: 33
3. Transfusi darah: 10
4. Septikemia: 5,5
5. Tromboflebitis: 5

Rata-rata mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa sebesar 2-3%.

Mortalitas maternal sebesar 0,03% di Amerika Serikat.

Ras
Plasenta previa tidak memiliki predileksi untuk ras tertentu.

Jenis Kelamin
Plasenta previa hanya terjadi pada wanita hamil.

Usia
Risiko plasenta previa berhubungan dengan usia adalah sebagai berikut:
1. Usia 12-19 tahun - 1%
2. Usia 20-29 tahun – 0,33%
3. Usia 30-39 tahun - 1%
4. Usia di atas 40 tahun - 2%

Gejala Klinis

1. Perdarahan tanpa disertai rasa sakit, yang terjadi pada
trimester ketiga.
2. Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan
segmen bawah rahim.
3. Bagian terendah masih tinggi di atas pintu atas panggul
(kelainan letak).
4. Perdarahan dapat sedikit atau banyak sehingga timbul gejala.

Riwayat Penyakit (History of Disease)
Gambaran klasik plasenta previa adalah perdarahan vagina tanpa disertai rasa sakit atau nyeri (painless vaginal bleeding).
* Sekitar dua pertiga pasien menunjukkan gejala sebelum
36 minggu gestation, dengan setengah dari pasien ini
menampakkan gejala sebelum 30 minggu gestation.
* Perdarahan ini seringkali berhenti spontan dan kemudian
terjadi lagi dengan kehamilan (labor).

Pemeriksaan Fisik
1. Semua wanita hamil diluar trimester pertama yang mengalami perdarahan vagina memerlukan pemeriksaan speculum diikuti oleh diagnostic ultrasound, jika sebelumnya tidak ada konfirmasi riwayat plasenta previa.
2. Karena risiko perdarahan yang membahayakan kehidupan (provoking life-threatening hemorrhage), maka pemeriksaan dengan jari (a digital examination) mutlak dikontraindikasikan sampai plasenta previa di-exclude, dengan kata lain, terbukti tidak ada plasenta previa.
3. Monitoring aktivitas uterus mengungkapkan bahwa sekitar 20% pasien memiliki kontraksi yang bersamaan (concurrent/simultaneous) dengan perdarahan.

Diagnosis Banding
1. Abruptio placentae (solusio plasenta)
2. Cervicitis (radang serviks)
3. Premature rupture of membranes
4. Preterm Labor (kehamilan preterm)
5. Vaginitis (radang vagina)
6. Vulvovaginitis (radang vulva dan vagina)

Problem Lain yang Perlu Dipertimbangkan
1. Vasa previa
2. Laserasi (robekan) serviks atau vagina
3. Laserasi dinding samping vagina (vaginal sidewall laceration)
4. Miscarriage (spontaneous abortion)

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
1. Meskipun kejadian coagulopathy jarang ditemukan, hitung darah lengkap dan trombosit (a complete blood count with platelets) dapat bermanfaat.
2. Profil disseminated intravascular coagulopathy (DIC) dengan prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), fibrinogen, dan fibrin split products dapat juga membantu.

Imaging Studies
1. Studi yang paling bermanfaat dan paling murah adalah menggunakan transvaginal ultrasonography yang akurasinya (ketepatannya) mencapai 100% dalam mengidentifikasi plasenta previa.
2. Sebagai alternatif dapat dipakai transabdominal ultrasonography yang akurasinya mencapai 95%; meskipun demikian, false-positive dan false-negative dapat berkisar antara 2% sampai 25%. Translabial sonography juga merupakan alternatif lainnya
3. MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi kehamilan yang disertai dengan plasenta akreta, plasenta inkreta, atau plasenta perkreta. Semua abnormalitas plasenta invasif ini lebih umum terjadi (misalnya, plasenta akreta terjadi pada 0,2% dari kehamilan) karena peningkatan pada persalinan sesarea, peningkatan usia ibu (advancing maternal age), hypertensive disease, merokok, dan kasus plasenta previa. Meskipun dalam banyak situasi, MRI tidak lagi lebih sensitif dalam mendiagnosis plasenta akreta dibandingkan dengan ultrasonography, MRI masih lebih unggul (superior) dalam menegakkan diagnosis posterior placenta accreta atau lebih invasif untuk plasenta inkreta dan plasenta perkreta. Untuk wanita dengan risiko tinggi untuk plasenta akreta, suatu protokol 2 tahap (2-step) yang pertama menggunakan ultrasonography dan kemudian MRI untuk kasus-kasus dengan inconclusive ultrasonographic features dapat menegakkan diagnosis dengan optimal dan akurat.

Tes Lainnya
1. Evaluasi ultrasonografi janin (fetus) bermanfaat untuk mengidentifikasi usia dan berat perkembangan embrio terakhir (current gestational), kelainan kongenital potensial (potential congenital anomalies), malpresentation, dan bukti terjadinya fetal growth restriction. Evaluasi ultrasonografi juga direkomendasikan untuk mengidentifikasi insersi tali pusat (umbilical cord insertion) dan mengeluarkan/mengeksklusi (excluding) insersi velamentous.
2. Pemeriksaan dengan spekulum yang steril sebaiknya dilakukan untuk mengevaluasi ruptur membran pada fetus.

Penatalaksanaan

Medikamentosa
Belum ada medikasi yang spesifik dan bermanfaat untuk pasien dengan plasenta previa. Tocolysis dapat dipertimbangkan secara hati-hati pada keadaan tertentu. Dukunglah, besarkanlah hati, dan berilah semangat pada pasien dengan plasenta previa untuk mempertahankan asupan (intake) zat besi dan asam folat sebagai safety margin terutama bila terjadi perdarahan.

Sebagai tambahan, tocolytics dapat juga diberikan pada kasus-kasus perdarahan minimal dan extreme prematurity untuk memberikan kortikosteroid antenatal. Jika terjadi lebih dari satu episode perdarahan selama gestation (pada perkembangan dan pertumbuhan normal/viability atau lebih dari 24 minggu), maka dokter sebaiknya menyarankan pasien untuk mondok di rumah sakit (hospitalization) sampai melahirkan, mengingat ini berpotensi tinggi untuk terjadi solusio plasenta dan kematian janin (fetal demise).

Tocolytics

A. Manfaat
Mencegah preterm labor atau kontraksi.

B. Nama Obat
Magnesium sulfat.

C. Deskripsi
Suplemen nutrisional pada total parenteral nutrition
(hyperalimentation); kofaktor pada sistem enzim; terlibat dalam
transmisi neurochemical dan muscular excitability. Pada dewasa,
60-180 mEq potassium, 10-30 mEq magnesium, dan 10-40 mEq
fosfat per hari sangatlah penting untuk respon metabolik yang
optimum. Berilah secara intravena (IV) atau intramuskular (IM)
untuk profilaksis kejang pada preeklamsia. Gunakanlah jalur IV
untuk onset kerja yang lebih cepat pada eklamsia sejati
(true eclampsia).

Hentikanlah pengobatan jika terjadi efek desired.
Pengulangan dosis tergantung dari adanya reflek patela yang
berlanjut dan fungsi pernafasan yang cukup (adequate).

D. Dosis Dewasa
Loading dose: 6 g IV di atas/lebih dari 20 menit; lalu 2-4 g/jam
diteruskan infusion; aturlah untuk mengurangi kontraksi;
jangan melebihi 4 g/jam.

E. Kontraindikasi
1. Hypersensitivity
2. Heart block
3. Addison disease
4. Myocardial damage (kerusakan otot jantung)
5. Myasthenia gravis
6. Impaired renal function
7. Severe hepatitis (hepatitis berat)

F. Perhatian!
1. Monitoring janin amat penting, karena dapat terjadi
penurunan rata-rata jantung janin (fetal heart rate).
2. Keracunan (toxicity) magnesium pada ibu (maternal) dapat
terjadi baik pada ekstrak (infusion) kadar tinggi maupun rendah.
3. Magnesium dapat merubah konduksi jantung, memicu terjadinya
heart block pada pasien yang diberi obat digitalis/stimulan
jantung yang kuat.
4. Monitorlah rata-rata pernafasan (respiratory rate), refleks tendon
dalam (deep tendon reflex), dan fungsi ginjal (renal function)
saat elektrolit diberikan/diresepkan parenteral.
5. Berhati-hatilah saat memberikan magnesium karena dapat
menimbulkan hipertensi yang signifikan atau asistol.
6. Jika overdosis, berikanlah calcium gluconate (10-20 mL IV
dari 10% solution) sebagai antidotum untuk hypermagnesemia
yang signifikan secara klinis.

Pembedahan (Surgical Care)
Saju Joy, MD, MS, seorang asisten Profesor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Wake Forest University School of Medicine bersama dengan Deborah Lyon, MD, Director, Division of Benign Gynecology, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida Health Science Center at Jacksonville menjelaskan teknik pembedahan pada plasenta previa sebagai berikut di bawah ini. (Sengaja kami kutip dalam bahasa Inggris untuk menghindari salah dalam interpretasi/penerjemahannya)

The distance between the placental edge and internal cervical os on transvaginal ultrasonography after 35 weeks’ gestation is valuable in planning route of delivery. When the placental edge is greater than 2 cm from the internal cervical os, women can be offered a trial of labour with a high expectation of success. However, a distance of less than 2 cm from the os is associated with a higher cesarean rate, although vaginal delivery is still possible depending on the clinical circumstances.

The timing of delivery is often driven by the patients history and an increased risk for bleeding with advancing gestation. Most authorities recommend delivery at 36-37 weeks' gestation after confirming fetal lung maturity via amniocentesis. However, if the fetal lung maturity testing is immature or is not available, then delivery is often scheduled for 38 weeks' gestation.

Most often a low transverse uterine incision is used; however, a vertical uterine incision may be considered secondary to an anterior placenta and risk of fetal bleeding. If the patient is at increased risk for invasive placentation (accreta, increta, or percreta), then the patient and surgical team must be prepared prior to delivery. These invasive placentations carry a high mortality rate (7% with placenta accreta) as well as a high morbidity rate (blood transfusion, infection, adjacent organ damage).

Cara untuk mengontrol perdarahan (hemorrhage):
1. Dengan teknik "predelivery placement of balloon catheters for
angiographic embolization of pelvic vessels". Teknik ini efektif
untuk mengurangi kehilangan darah pada
cesarean hysterectomy.
2. B-Lynch or parallel vertical compression sutures.
3. Uterine artery ligation.
4. Hypogastric artery ligation.
5. Hysterectomy.

Pada kasus placenta accreta kecil dan fokal, reseksi daerah implantasi dan perbaikan primer (primary repair) dapat memungkinkan pemeliharaan uterus (uterine preservation).

Manajemen Umum
Menurut Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, Sp.OG. (2004), manajemen umum pada plasenta previa adalah sebagai berikut:

a. Tergantung dari:
1. Keadaan umum penderita.
2. Jumlah perdarahan.
3. Keadaan janin intrauterin.
b. Upaya preventif;
1. Memasang infus.
2. Menyiapkan transfusi darah.
3. Menyiapkan referal (rujukan) bila di Puskesmas.
c. Diagnosis pasti:
1. Pemeriksaan ultrasonografi.
2. Pemeriksaan dalam di meja operasi.
d. Bila dijumpai di Puskesmas, sebaiknya direferal (dirujuk)
ke rumah sakit umum tipe C.
e. Kejadian plasenta previa makin berkurang seiring dengan
semakin diterimanya konsep Well Born Baby dan
Well Health Mother.

Komplikasi
1. Perdarahan (hemorrhage) diharapkan sekunder pada lemahnya kemampuan kontraksi (poor contractibility) pada segmen bawah rahim (lower uterine segment). Perencanaan persalinan dan pengendalian perdarahan sangatlah penting pada kasus plasenta previa seperti halnya pada placenta accreta, increta, dan percreta.
2. Kehamilan preterm (preterm delivery)
3. Congenital malformations
4. Letak janin abnormal (abnormal fetal presentation)
5. Solusio plasenta (placental abruption)
6. Hemostasis dapat ditentukan (established) dengan adanya:
a. Oversewing the placental implantation site
b. Ligasi bilateral uterine artery
c. Ligasi arteri iliaka interna
d. Circular interrupted ligation di sekitar segmen bawah rahim
baik di atas dan dibawah insisi transverse
e. Packing dengan kain kasa (gauze) atau tamponading dengan
Bakri balloon catheter
f. B-lynch stitch (jahitan B-lynch)
g. Cesarean hysterectomy

Prognosis
1. Lima puluh persen wanita dengan plasenta previa memiliki
kehamilan (delivery) preterm.
2. Kasus-kasus tersebut dipersulit dengan perdarahan vagina dan
extreme prematurity yang dapat meningkatkan risiko kematian
perinatal.
3. Insiden malformasi janin (fetal malformation) yang lebih besar
dan hambatan pertumbuhan (growth restriction) haruslah
diwaspadai pada kasus plasenta previa.

Pencegahan
Belum ada guidelines untuk mencegah plasenta previa. Bagimanapun juga, bila Anda mengalami plasenta previa, lakukanlah hal-hal berikut ini untuk mencegah terjadinya perdarahan:
1. Selalu cek kondisi kandungan secara rutin dan teratur.
2. Beristirahatlah, hiduplah secara teratur.
3. Ketahuilah langkah-langkah apa saja yang harus dilakukan jika
terjadi kontraksi atau perdarahan.
4. Jangan bekerja terlalu keras (terlalu memaksakan diri).
5. Jangan lupa berdoa kepada Tuhan YME.


http://www.kabarindonesia.com/berita.php?pil=3&jd=Tips+Praktis+Mengenali+Plasenta+Previa&dn=20080525132337


link blog wahyu-akbid pemkab

link blog nurissa

link blog murti

link blog richa

link blog sintha

konsep persalinan

Konsep Persalinan



2.1.1 Pengertian

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang hidup dan dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
(Sarwono, 2002 : 89)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang telah cukup bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir / jalan lain dengan bantuan atau tanpa kekuatan/kekuatan sendiri.
(Manuaba, 1998 : 157).

2.1.2 Klasifikasi Persalinan

Bentuk persalinan berdasarkan definisi :

a. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.

b. Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.

c. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.
(Manuaba, 1998 : 157).

Beberapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat badan yang dilahirkan sebagai berikut :
Abortus
· Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan.
· Umur hamil sebelum 28 minggu.
· Berat janin kurang dari 1000 gr.

Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 minggu sampai 36 minggu
Berat janin kurang dari 2499 gram

Persalinan aterm
Persalinan antara umur hamil 37 minggu sampai 42 minggu.
Berat janin di atas 2500 gram

Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur kehamilan 42 minggu.
Pada janin terdapat tanda-tanda post maturities.

Persalinan presipitatus.
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
(Manuaba, 1998 : 158)


2.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan.

Power
· His (kontraksi uterus)
· Kontraksi otot dinding perut
· Kontraksi diafragma pelvis / kekuatan mengedan.
· Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotondum.
· Jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang.

Passanger
Janin
plasenta
Passage
Jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang.
(Manuaba, 1998 : 160).

2.1.4 Tanda-tanda permulaan terjadi persalinan

Lightening yaitu kepala turun melalui PAP terutama pada primi gravida, dapat menimbulkan sesak di bawah, di atas simphisis pubis dan sering kencing atau susah kencing karena kandung kemih tertekan kepala.
Perut lebih kelihatan melebar, fundus uteri turun.
Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut fase labour pains.
Servic menjadi lembek mulai mendatar dan sekresinya bertambah bias bercampur darah (bloody show).

2.1.5 Tanda-tanda Inpartu

Kala I
Dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan service menjadi lengkap. Harus dibedakan antara persalinan sesungguhnya dengan his palsu atau his pendahuluan, pada his palsu tidak teratur, nyeri tidak memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan, lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan. His palsu tidak mempunyai pengaruh terhadap service.
Kala I dibagi 2 fase :
1) Fase Laten
· Pembukaan service kurang dari 3 cm.
· Servic membuka secara perlahan selama fase ini.
· Berlangsung tidak lebih dari 8 jam pada multigravida 12 jam pada primigravida.
2) Fase Aktif
Pembukaan service setidak-tidaknya 3cm hingga 10 cm
His lebih kuat dan service membuka lebih cepat.
Fase aktif dibagi menjadi 3 fase :
Fase akselerasi
Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal
Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm.
Fase delerasi
Pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 menjadi lengkap.

Kala II
Setelah service membuka lengkap, his terkoordinir, kuat cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali dengan durasi 50-100 detik. Kepala janin turun masuk ruang panggul menekan otot-otot dasar panggul secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, sehingga ibu merasa ingin BAB dengan tanda anus membuka. Saat his, kepala mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan terpimpin akan lahir kepala diikuti seluruh badan bayi.
Kala II 1 ½ jam pada primi, multi ½ - 1 jam.

Kala III
Dimulai dari Lahirnya bayi sampai Lahirnya plasenta. Kala III berlangsung 5-30 menit setelah janin lahir.

Kala IV
Melakukan observasi (tingkat kesadaran, pemeriksaan TTV, kontraksi uterus, perdarahan).
(Manuaba, 1998 : 160)


link blog mytha strawberry


link blog vita ni'matul luthfia